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 寄付種類 香川大学応援事業
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寄付金額  円   

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寄付申込者区分
氏名 姓      名     
フリガナ セイ   メイ  
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生年月日
法人名
フリガナ
 代表者名 姓      名    
担当者名 姓      名    
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都道府県
市区町村 例 ) 港区
番地 例 ) 白金1-2-〇
 建物名など 例 ) 〇〇ビル10階
電話番号(半角) 例 ) 03-XXXX-XXXX、携帯可
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本学との関係
 学籍番号
 学生名
 学科等
 在学年 年次
 卒業年
 所属
 一般
 ご芳名、寄付金額の公表   

アンケート

(1) 希望セット・口数 大学応援事業でご寄附をされる方は、ご希望のセット、口数を記入してください。
(例:Aセット2口 Fセット1口)

( 100文字以内 )
(2) 送付先 送付先が申込者のご住所と異なる場合は、送付先の郵便番号、住所、電話番号、氏名を記入してください。
( 100文字以内 )