STEP1 申込内容入力

寄付情報

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 寄付種類 ６．創立１００周年記念事業への寄付　６－①創立１００周年記念事業募金
 寄付使途
＊お支払い方法
＊寄付金額  円   

申込情報

＊入力必須項目

＊寄付申込者区分
＊氏名 姓      名     
＊フリガナ セイ   メイ  
 性別
＊生年月日 年 月 日
＊法人名
＊フリガナ
 代表者名 姓      名    
＊担当者名 姓      名    
＊ご担当者さまの
 メールアドレス（半角)

確認のためもう一度ご入力ください。
＊郵便番号（半角） 〒 －
＊都道府県
＊市区町村 例 ） 港区
＊番地 例 ） 白金１－２－〇
 建物名など 例 ） 〇〇ビル１０階
＊電話番号（半角） 例 ） 03-XXXX-XXXX、携帯可
＊メールアドレス（半角）

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＊本学との関係
 学籍番号
 学生名
 学科等
 在学年 年次
 卒業年 年
 所属
 一般

アンケート

（１） 寄付の具体的な使途について 「４-③.公認クラブへの寄付」や「８-①.その他への寄付」について、具体的な使途がある場合ご記載ください。
（ 100文字以内 ）
（２） お名前の掲載希望について 本学広報媒体にお名前の掲載を希望される場合、掲載希望名をご記載ください。
（ 100文字以内 ）
（３） その他本学との関係について 上でご選択の 本学との関係 以外にご関係がございましたら、卒業生、保護者、教職員、一般の区分とその詳細をご記載ください。例）区分：保護者在籍学生名：医学部１年生　昭和太朗在籍学生との関係：父
（ 100文字以内 ）